Clínica Reabilitar Organização preliminar do perfil · Confidencial
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Identificação
Quem está preenchendo este formulário?
Queremos entender a relação de quem está buscando ajuda.
Dados básicos
Dados do paciente
Usamos essas informações apenas para organizar o perfil do caso.
Nome completo do paciente * Faixa etária do paciente *
Seu nome (responsável) * Seu WhatsApp (com DDD) *
Perfil clínico
Quais condições ou queixas o paciente apresenta?
Selecione todas que se aplicam. Não precisa ter diagnóstico formal.
Reabilitação pós-AVC Parkinson Alzheimer / demência Esclerose múltipla ELA Ataxia Paralisia cerebral Autismo (TEA) Sequela de Covid Tumor cerebral Epilepsia Dor crônica Depressão / ansiedade refratária Transtorno de aprendizagem Queixas cognitivas ou comportamentais Dificuldade de fala ou comunicação Outro / sem diagnóstico ainda
Sintomas
Quais sintomas mais impactam o dia a dia?
Selecione todos que se aplicam — isso ajuda a organizar o perfil do caso.
Dificuldade para caminhar Desequilíbrio / risco de queda Tremores Rigidez muscular Fraqueza muscular Espasticidade Perda de memória Confusão mental Dificuldade de fala Dificuldade para engolir Dor crônica Fadiga intensa Alterações de humor Dificuldade de atenção / concentração
O paciente teve queda nos últimos 3 meses?
Independência e cuidados
Como está a autonomia do paciente hoje?
Essas informações ajudam nossos especialistas a entender melhor o caso.
Possui cuidador, técnico ou enfermeiro na rotina?
Faz uso de medicações?
Se sim, informe abaixo (opcional).
Contexto e objetivo
O que vocês esperam alcançar com o tratamento?
Conte com suas palavras — essa resposta ajuda a organizar melhor o perfil do caso.
Tem acompanhamento médico ou especializado atualmente?
Especialidade ou nome do profissional (opcional).
Tem disponibilidade para tratamento em uma de nossas unidades?
Localização e perfil
Últimas informações
Quase lá — só mais algumas perguntas rápidas.
Cidade e bairro onde o paciente reside *
Possui plano de saúde?
Situação profissional do paciente
Se a avaliação confirmar indicação, qual cenário mais se aproxima de você hoje?
Isso nos ajuda a preparar o melhor atendimento para vocês.
Confirmação
Pronto — confirme e organize o perfil do caso
Suas informações são tratadas com total sigilo e confidencialidade.
Confidencialidade e LGPD

Declaro que as informações são verídicas e foram preenchidas voluntariamente para auxiliar a Clínica Reabilitar na personalização do atendimento. Todas as informações são tratadas com sigilo conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD – Lei 13.709/18).
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Analisando o perfil de ...
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